Anatomia Viscerale in chiave Osteopatica

Montesquieu disse “una salute conservata con una dieta troppo severa è una noiosa malattia.

Quando parliamo di anatomia viscerale dobbiamo tenere a mente i rapporti anatomici non tanto in senso stretto cioè del singolo organo o della singola cellula ma piuttosto dei vari rapporti che ci sono fra gli organi con i loro mezzi di unione e i rapporti che ci sono anche a livello pressorio.

Parlando dell’addome di cosa parliamo?

L’addome è un contenitore e quindi è soggetto a tutte le leggi della fisica che ha un contenitore.

È composto da una parete superiore rappresentata dal diaframma che fa il tetto e da una parete inferiore costituita dal pavimento pelvico.

Queste due strutture sono due diaframmi non solo per l’osteopatia ma anche per la medicina tradizionale.

Perché?

Che caratteristiche hanno i diaframmi?

I diaframmi sono elastici, hanno la capacità di adattamento, sono attraversati da una serie di tubi vascolari, nervosi, linfatici e soprattutto hanno un potere di regolazione pressoria importante.

Non a caso tutte le cavità, i contenitori, sono assoggettati a valori di pressione differente.

Nell’addome la pressione è positiva, nel torace è negativa, nel bacino è negativa.

Quindi l’addome è un contenitore cilindrico, è la base d’impianto degli arti inferiori, è una regione di ridistribuzione delle forze a livello addominale, è un luogo di inserzioni muscolari ed un luogo molto importante di passaggio di strutture nervose e vascolari.

Linee anatomiche

Prendiamo ora in considerazione tutte le linee anatomiche che si considerano a livello medico.

LINEE VERTICALI ANTERIORI

LINEA MEDIANA: linea che attraversa medialmente tutto il corpo

LINEA PARACENTRALE: passa per le SIAS (superficie iliaca antero-superiore)

LINEA SEMILUNARE: linea che passa per il margine laterale dei retti

LINEA EMICLAVEARE: passa a metà della clavicola e discende

LINEA ASCELLARE: parte da metà del cavo ascellare e discende

LINEE ORIZZONTALI ANTERIORI

LINEA XIFOSTERNALE: passa tra il corpo dello sterno e la xifoide

LINEA TRANSPILORICA: passa esattamente a livello del piloro (è una valvola che si colloca fra lo stomaco e il duodeno (che forma l’intestino tenue insieme a digiuno e ileo) e occupa una posizione differente a seconda che lo stomaco sia pieno o vuoto perché se è vuoto si colloca generalmente sulla linea mediana mentre se è pieno si sposta leggermente sulla destra della linea mediana)

LINEA COSTALE TRASVERSA: passa a livello della decima costa

LINEA OMBELICALE TRASVERSA: passa davanti all’ombelico che si trova al davanti di L3.

LINEA TRANSTUBERCOLARE: passa per i tubercoli iliaci

LINEA BISILIACA: passa a livello delle SIAS

LINEE VERTICALI POSTERIORI

LINEA MEDIANA O SPONDILOIDEA: attraversa tutte le apofisi spinose delle vertebre

LINEA PARAVERTEBRALE: fiancheggia i paravertebrali, a 3 cm lateralmente alla spondiloidea

LINEA ANGOLARE SCAPOLARE: passante per l’angolo della scapola

LINEA ASCELLARE POSTERIORE : tangente il margine del G.dorsale

LINEE ORIZZONTALI POSTERIORI

LINEA SOVRASCAPOLARE: attraversa superiormente la spina della scapola, margine superiore di D2

LINEA TRANSPINOSA: attraversa le spine scapolari ad arti addotti. A metà di D3

LINEA ANGOLARE DELLA SCAPOLA: passa al di sotto degli angoli scapolari, a metà di D7

LINEA XIFO-STERNALE: a metà di D9

LINEA TRANSPILORICA POSTERIORE: a metà di L1

LINEA COSTALE TRASVERSA: a metà di L3

LINEA OMBELICALE TRASVERSA: a metà di L4

LINEA TRANSTUBERCOLARE: a metà di L5

Possiamo dividere l’addome in maniera più superficiale-generale in 4 quadranti considerando la linea mediana o xifopubica e la linea ombelicale trasversa;

quadrante superiore dx – che contiene fegato, colecisti, duodeno, testa del pancreas, rene destro, flessura epatica del colon,

quadrante superiore sn – che contiene stomaco, milza, rene sinistro, corpo e coda del pancreas, flessura splenica del colon,

quadrante inferiore dx – che contiene intestino cieco, appendice vermiforme, tuba ed ovaio destri,

quadrante inferiore sn – che contiene sigma e tuba ed ovaio sinistri.

I nove quadranti

Invece una seconda suddivisione importante per la medicina tradizionale e anche per l’osteopatia è quella in 9 quadranti prendendo in considerazione le linee orizzonatali xifo- sternale, costale trasversa e bisiliaca e quelle verticali emiclaveari.

I nove quadranti sono:

  1. ipocondrio destro,
  2. epigastrio,
  3. ipocondrio sinistro,
  4. regione lombare destra,
  5. mesogastrio,
  6. regione lombare sinistra,
  7. fossa iliaca dx,
  8. ipogastrio
  9. fossa iliaca sn.

Se prendiamo in considerazione l’ipocondrio di destra ci sarà il fegato, colecisti, angolo colico di dx, pezzetto di rene destro.

Nell’epigastrio vedremo lo stomaco, la prima porzione duodenale.

Il cuore è più alto dell’addome.

Lo stomaco è nell’epigastrio e nell’ ipocondrio sn.

Nel fianco dx: rene, colon ascendente.

Nel mesogastrio: il duodeno e quasi tutto il pancreas.

Nel fianco sn: colon discendente, rene.

Fossa iliaca dx: cieco, appendice vermiforme, tube e ovaio di dx.

Ipogastrio: fondo dell’utero, prostata e vescica.

Fossa iliaca sn: sigma e tuba e ovaia sn.

Attenzione a non farsi trarre in inganno dalle immagini dove ci sono le coste; anche la parola stessa “ipocondrio” significa sotto le coste quindi bisogna considerare l’addome sempre sotto le coste, sotto la cupola diaframmatica.

FEGATO

Va dal quarto spazio intercostale a dx – quinta costa sn, al margine inferiore dell’arcata condrocostale; quindi è un bel triangolone che occupa ipocondrio dx, ipocondrio di sn ed epigastrio.

Queste sono indicazioni di massima ma dato che siamo tutti differenti solo la palpazione può darci la certezza di dove è veramente collocato il viscere all’interno del singolo individuo.

PILORO

È quella valvola che va da stomaco a duodeno.

Si trova, se lo stomaco è vuoto, sulla linea mediana all’altezza dell’ottava costa; se lo stomaco è pieno si sposta verso il basso alla dx della linea mediana, all’altezza della decima costa.

Sul piloro possiamo disegnare la linea trans pilorica più o meno a metà di L1.

DUODENO

La C duodenale è contenuta all’interno del mesogastrio va da L1, L2 poi porzione discendente fra L2 e L3; la porzione orizzontale fa il piatto superiore di L4 poi risale, fa L3 e L2 e poi fa l’angolo duodeno-digiunale occupando tutto il mesogastrio più o meno all’altezza dell’ombelico.

PANCREAS

All’interno del duodeno.

Il pancreas non è orizzontale È inclinato di 40-45° verso sn.

La coda va ad appoggiarsi sulla milza infatti esiste un legamento pancreatico-lienale che unisce la coda del pancreas alla milza.

MILZA

Organo molto posteriore che va dalla quinta alla ottava costa ed è contenuta all’interno dell’ipocondrio di sinistra e nel mesogastrio ma nella regione più posteriore, dietro la linea ascellare anteriore.

Peritoneo

La cavità addominale è come un bidone della spazzatura per cui il coperchio è costituito dal diaframma, la parte più esterna del bidone è la fascia transversalis, il sacchetto che si mette dentro è il peritoneo e i rifiuti sono i visceri.

Il peritoneo è una membrana sierosa; si divide in p. parietale che come un lenzuolo aderisce alle pareti interne delle cavità addomino pelviche, e p. viscerale sono tutti gli sdoppiamenti del lenzuolo e che va ad avvolgere con doppio avvolgimento tutti gli organi e i visceri cioè riveste in parte o interamente gli organi contenuti all’interno della cavità.

I 2 foglietti peritoneali si continuano tra loro formando il sacco peritoneale contenente la cavità peritoneale.

Gli spazi extraperitoneali sono: preperitoneale che è quello anteriore, retroperitoneale immediatamente posteriore addossata alla colonna vertebrale e sottoperitoneale.

Rappresentano porzioni di cavità addominale e pelvica situate all’esterno del sacco peritoneale, tra questo e le pareti osteo muscolari della cavità.

Modello di avvolgimento del peritoneo.

Per cui ad esempio si sdoppia attraverso un mese e avvolge con la parte viscerale ad es. un organo cavo come il colon trasverso. All’interno tra le due fasce peritoneali ritroviamo la cavità peritoneale.

La cavità peritoneale è occupata interamente da organi intraperitoneali.

La superficie interna tra i due foglietti peritoneali è lubrificata da un liquido che favorisce gli scorrimenti di un viscere sull’altro.

Si divide in grande cavità e recessi.

La grande cavità peritoneale si estende dal diaframma alle pelvi; è divisa dal mesocolon trasverso e dal colon trasverso in spazio sovramesocolico e spazio sottomesocolico.

Il colon trasverso si colloca più o meno all’altezza della decima costa ma questo varia da persona a persona infatti ci sono persone che ce l’hanno all’altezza delle fosse iliache addirittura.

Il colon trasverso col suo mese posteriore che lo connette alla parete posteriore e viene chiamato mesocolon trasverso divide la cavità addominale in spazio sovramesocolico e spazio sottomesocolico.

L’intestino tenue è contenuto dentro il peritoneo ed è formato da tutte le anse che vanno dai 5 agli 8 metri (ma esistono persone che ce l’hanno di 15 metri e soffrono di stitichezza).

L’intestino tenue è formato da duodeno, digiuno (si chiama così perché nelle dissezioni da cadavere si trova sempre vuoto) e ileo poi c’è la valvola ileo-ciecale che porta all’intestino crasso con il cieco, il colon ascendente, il colon trasverso, il colon discendente, il sigma e il retto.

Lo spazio sovramesocolico contiene stomaco, fegato, milza (è sempre alta e dentro il peritoneo ma è posteriore, non è un organo sovramesocolico), la prima porzione duodenale, la coda del pancreas.

Lo spazio sottomesocolico contiene le anse intestinali del tenue mesenteriale, il cieco, il colon ileo pelvico, l’appendice vermiforme, le ovaie, le tube uterine, l’utero, il colon ascendente e discendente.

Omenti

Cosa sono gli omenti?

I principali sono due: il piccolo e il grande omento.

Il piccolo omento ha tre porzioni e collega il fegato all’esofago, allo stomaco e al duodeno.

Il grande omento va dalla grande curvatura dello stomaco, raggiunge il mesocolon trasverso e da lì parte la borsa omentale cioè quel lenzuolo che copre tutte le frattaglie.

A cosa serve il grande omento?

È un mezzo di unione e di contenzione.

ORGANI EXTRAPERITONEALI

Esistono degli organi fuori dal peritoneo e da esso non sono rivestiti o solo in parte: surreni, rene, ureteri, aorta addominale, vena cava inferiore, dotto toracico, stazioni linfodonali, tronchi del simpatico, plessi nervosi, pancreas, II-III-IV porzione duedenale, dotti deferenti, retto pelvico, collo dell’utero e vescica.

Il colon ascendente e discendente sono rivestiti dal peritoneo solo antero-lateralmente.

Il pancreas è contenuto in parte dal peritoneo e in parte è fuori e così anche il duodeno.

ORGANI INTRAPERITONEALI

Sono contenuti all’interno del peritoneo e da esso sono rivestiti interamente: fegato, cistifellea, vie biliari extraepatiche, anse intestinali tenue mesenteriale (digiuno-ileo), stomaco, milza, coda del pancreas (incostante), prima porzione duodenale, cieco, appendice vermiforme, colon trasverso, colon ileo pelvico, ovaie, tube uterine, fondo e corpo dell’utero.

La borsa omentale parte dalla grande curvatura dello stomaco forma il grande omento e poi forma la borsa.

Le anse intestinali sono collegate posteriormente a un mese che si chiama mesentere, la cui radice si collega alla parete posteriore del peritoneo.

La radice se si seziona tutto il peritoneo e si lascia solo le inserzioni va dall’angolo duodeno-digiunale alla valvola ileo-ciecale in senso diagonale.

Il diaframma, limite superiore e coperchio della cavità addominale, presenta due orefizi: la vena cava più anteriormente e l’aorta addominale più posteriormente.

Insieme all’aorta addominale passano i plessi nervosi periaortici.

Insieme all’esofago passa il nervo vago.

In mezzo fra vena cava e aorta addominale abbiamo l’esofago.

L’aorta è più posteriore, più addossata alle ossa per una questione di protezione.

Frammentazione fasciale del contenitore addominale: abbiamo nella parte esterna la cute, poi il grasso e poi i muscoli, poi il grasso nuovamente e poi la fascia transversalis poi il grasso e poi il peritoneo.

Il limite anterolaterale dell’addome è dato da quattro strati muscolari formati da grande pettorale, dentato anteriore, intercostali interni e esterni, retto dell’addome, obliquo esterno e interno e trasverso dell’addome.

Gli obliqui dell’addome hanno un’inserzione bella ampia sull’arcata inguinale.

Sull’arcata inguinale abbiamo il legamento inguinale e sotto a livello fasciale abbiamo la fascia iliaca che si inserisce sulla cresta iliaca e la transversalis.

Lì c’è tutto un collegamento diretto anche con gli obliqui dell’addome la cui aponeurosi si collega all’aponeurosi del pettorale controlaterale; questo ci conferma il movimento secondo uno schema crociato.

I retti ci danno una lieve trazione a livello verticale.

A livello fasciale l’altra fascia che mi dà trazione a livello verticale è la linea alba.

La linea alba è collegata più interiormente a livello addominale alla transversalis che è collegata al diaframma.

Il diaframma è collegato attraverso il tendine centrale del corpo al pericardio ed è collegato alla base dell’ occipite attraverso fascia cervicale viscerale che avvolge tiroide ed esofago e va sul pericardio.

Dal pericardio poi va alla linea alba poi peritoneo poi fascia transversalis.

Il piccolo omento collega il bordo inferiore del fegato all’esofago con il fascio epato-esofageo, allo stomaco con il fascio epato-gastrico e al duodeno con il fascio epato-duodenale.

Andando più in profondità vediamo la milza che è contenuta sempre nel peritoneo anche se più posteriore rispetto agli organi che abbiamo analizzato fino ad adesso ed è raggiunta dalla coda del pancreas e qui c’è un legamento pancreatico-lienale (lienale è sempre la milza).

La fascia transveralis presenta una suddivisione e va a costituire a livello posteriore la fascia renale, la fascia pre-renale che sta davanti e la fascia retro-renale che sta dietro.

La retro renale si accolla alla fascia iliaca che si attacca medialmente alle inserzione dello psoas cioè ai processi trasversi, corpi e dischi di D12-L4.

Quindi esiste un collegamento diretto fascia renale – fascia iliaca – fascia transversalis.

Per questo, problematiche a livello viscerale mi possono condizionare delle problematiche anche a livello fasciale sia per pressione meccanica sia per stimolazione nervosa.

Il rene è avvolto da tessuto adiposo e quando ci sono forti dimagrimenti e c’è tutta una trazione su queste fasce una persona può avvertire mal di schiena.

Il rene più basso è il destro a causa del fegato e arriva a livello di L3 mentre il rene sinistro arriva a livello di L2.

I reni hanno più o meno le dimensioni di due vertebre.

Suddivisioni iliache: arterie e vene iliache.

Le vene iliache scaricano sulla vena cava inferiore e le arterie iliache sono una suddivisione dell’aorta addominale che avviene a livello di L4-L5 più o meno.

Il gran dorsale contribuisce a trasferire disfunzioni di una catena ascendente ad es alle spalle andandosi ad inserire sull’omero infatti collegandosi alle fasce contro laterali vediamo che un problema dell’iliaca o lombare o sacroiliaco destra può portare a un problema di spalla sn.

Pavimento pelvico

In linea di massima il bacino lo possiamo suddividere in un triangolo superiore genito-urinario e uno inferiore anale.

In quello genito-urinario sono contenuti gli organi per la riproduzione e urinari e in quello anale quelli per la defecazione.

Il pavimento pelvico comprende tutto anche le fasce mentre il diaframma pelvico comprende solo i muscoli.

Il diaframma pelvico è composto da tre piani muscolo-aponeurotici:

– Strato più interno: peritoneo Piriforme, otturatore interno

– Strato intermedio: elevatore dell’ano con i fasci ileo/pubo/ischio-coccigei

– Strato superficiale: sfinteri Ischio-cavernoso Bulbo-cavernoso Trasverso superficiale del perineo Sfintere dell’ano

Bacino

Il bacino è una regione chiave, ha delle esigenze di tenuta degli organi e dei visceri, di defecazione, minzione, sessualità.

Ha delle esigenze di statica cioè deve contenere tutte queste cose anche in piedi.

Per farlo sono stati predisposti dei rafi, cioè delle strutture mediane di contenimento.

Questi rafi se subiscono dei traumi possono perturbare queste linee di trazione che concorrono a formare le esigenze statiche del bacino.

È importante quindi tenerli in considerazione, tant’è che esistono delle lamine fasciali che si chiamano lamine sacro-retto- genito-pubiche che dalle porzioni posteriori sacrali arrivano sul pube e attraversano le tre strutture principali rappresentate da vescica, utero o prostata e retto, sono proprio verticali.

Che differenza c’è fra valvola e sfintere?

Lo sfintere ha una componente muscolare mentre la valvola ha una componente solo viscerale.

La valvola impedisce il ritorno di sostanze liquide, solide o gassose; lo sfintere tramite l’apertura e la chiusura di un muscolo fa passare le sostanze o no e può essere di muscolatura liscia o striata.

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